El juez federal de Victoria, Federico Martín, hizo lugar parcialmente a un recurso de amparo presentado por un afiliado de Avalian Salud y Bienestar Cooperativa Limitada y ordenó a la empresa reincorporarlo al plan de salud que tenía contratado, sin aplicar un valor diferencial por patologías preexistentes.
El conflicto se originó cuando la empresa decidió rescindir unilateralmente el contrato al considerar que el afiliado había omitido informar en su declaración jurada de salud un cuadro oncológico que, según la prepaga, ya existía al momento de la afiliación.
Sin embargo, el magistrado entendió que en el expediente no había elementos suficientes para acreditar que el afiliado hubiera actuado de manera deliberada al no declarar la enfermedad. Por ese motivo, consideró que la rescisión dispuesta por Avalian resultó arbitraria y no se ajustó a derecho.
De acuerdo con lo resuelto, la empresa deberá reincorporar al afiliado y garantizarle las prestaciones médico-asistenciales correspondientes al plan AS300, sin establecer un costo adicional por enfermedades preexistentes.
La declaración jurada y la buena fe
En su análisis, Martín recordó que el artículo 9 de la Ley 26.682 contempla, entre otras causales, la posibilidad de rescindir un contrato de medicina prepaga ante la falsedad de la declaración jurada presentada por el usuario.
A su vez, señaló que el Decreto 1993/2011 establece que, para que la entidad pueda resolver el contrato por esa causa, debe acreditar que el afiliado no actuó de buena fe.
En ese sentido, el juez sostuvo que no alcanza con demostrar la existencia de una patología previa, sino que también debe comprobarse que la persona conocía esa enfermedad o contaba con algún diagnóstico o antecedente que permitiera advertir su existencia antes de incorporarse al sistema de cobertura.
El afiliado había iniciado el trámite de ingreso en mayo de 2026 y en junio completó la declaración jurada de salud, sin consignar la patología que posteriormente motivó el conflicto. Según explicó, en ese momento desconocía que padecía la enfermedad y tampoco contaba con estudios o informes médicos que permitieran determinar la existencia de un cuadro oncológico.
El demandante señaló además que comenzó a experimentar molestias durante mayo y que para confirmar un diagnóstico como el que finalmente recibió era necesario realizar distintos estudios médicos, los cuales no se había efectuado antes de su afiliación.
Frente a estos argumentos, el magistrado concluyó que no existían pruebas suficientes para demostrar una omisión deliberada. Por ello, consideró que Avalian actuó de manera intempestiva y manifiestamente arbitraria al rescindir el contrato.
Cobertura médica y límites del amparo
El fallo también analizó el pedido del afiliado para que la prepaga garantizara la cobertura integral de las prestaciones presentes y futuras vinculadas con su diagnóstico de adenocarcinoma de colon.
Sobre este punto, el juez aclaró que las empresas de medicina prepaga conservan facultades de control al momento de autorizar determinadas prestaciones, especialmente cuando pueden requerirse determinados requisitos o verificaciones.
Por esa razón, entendió que no podía afirmarse que Avalian hubiera incumplido una obligación legal en relación con ese aspecto del reclamo. En consecuencia, esa parte de la pretensión no reunía las condiciones necesarias para ser resuelta mediante una acción de amparo.
Martín recordó que el amparo constituye una vía excepcional y de carácter urgente, cuya procedencia exige que la ilegalidad o arbitrariedad de la conducta cuestionada resulte manifiesta.
Rechazo del pedido de reintegro
El magistrado también rechazó el pedido de reintegro de los gastos que el afiliado afrontó por una cirugía oncológica.
En este caso, sostuvo que la intervención médica ya se había realizado y que el amparo tiene como finalidad brindar una respuesta inmediata frente a una necesidad concreta de salud, no constituir una vía para recuperar gastos ya efectuados.
Por ese motivo, señaló que, si correspondiera reclamar el reintegro de las sumas abonadas, el afiliado deberá recurrir a la vía judicial que resulte pertinente.
Finalmente, el juez distribuyó las costas del proceso en un 70% a cargo de Avalian y un 30% a cargo del demandante, en función de los resultados parcialmente favorables obtenidos por ambas partes.
